Fachartikel "Konfliktpotential im Gesundheitswesen" von Univ.-Prof. DDr. Thomas Ratka, LL.M.

Ärztliche Kooperationsformen und ihr rechtliches Konfliktpotenzial – wie man Rechtsstreitigkeiten vorbeugen kann

Krankenhaus, Ambulatorium, Primärversorgungseinheit, Gruppenpraxis, Ordinations- und Apparategemeinschaft: Welche Konflikte in einer ärztlichen Organisationsform entstehen können, hängt auch von ihrer Rechtsform ab. Noch mehr kommt es aber darauf an, was geregelt wurde, bevor der Streit begonnen hat. Dreht sich die Eskalationsspirale erst einmal, entscheidet die Art des Umgangs mit dem Konflikt darüber, ob überhaupt noch ein Ausweg besteht – oder ob die künftige Zusammenarbeit durch eine nachhaltige Lösung sogar
gestärkt werden kann. Vorausschauende Prävention ist daher nicht nur ein guter medizinischer, sondern auch ein bewährter rechtlicher Rat.

In der ärztlichen Zusammenarbeit entzünden sich Konflikte nur selten an Behandlungsfragen. Viel häufiger geht es um strategische und organisatorische Belange: Personalentscheidungen, Nachfolgeregelungen, Nutzung von Räumlichkeiten und Geräten, Investitionen, Zuständigkeiten oder Verteilung von Kosten und Gewinnen. Bei Übergaben ist nach einem Eigentümerwechsel ist ein Teil der „Nachfolgegeneration“ aber oftmals nicht mehr bereit, die von den Vorgängern bzw der „Gründergeneration“ aufgestellten Regelungen unverändert fortzuführen: Persönliche Beziehungen, Arbeitsleistungen oder wirtschaftliche Verhältnisse haben sich inzwischen verändert. Der andere Teil pocht nach dem Motto „Vertrag ist Vertrag“ aber auf die bestehenden Vereinbarungen. In den häufig anzutreffenden Pattsituationen – insbesondere bei ursprünglich als besonders partnerschaftlich empfundenen, rechtlich jedoch sehr konfliktanfälligen 50:50-Beteiligungen – blockieren sich die Beteiligten dann monate- oder sogar jahrelang. Das kann den Bestand der Einrichtung ernsthaft gefährden.

Besonderes Konfliktpotenzial besteht dabei in multicoloren Formen der Zusammenarbeit. Reibungen zwischen Berufsgruppen mit unterschiedlicher Ausbildung sind zwar nicht vorprogrammiert, aber vorhersehbar. Klare Zuständigkeiten und angemessene, transparente Verrechnungspreise sind hier zentral. Wie Konflikte verhindert oder zumindest kanalisiert werden können, bevor sie eskalieren, hängt auch von der jeweiligen Organisationsform ab.

Krankenhaus und Ambulatorium: viele Bruchlinien

Im Krankenhaus ergeben sich regelmäßig Konfliktlinien zwischen Ärzteschaft, Pflegepersonal, Geschäftsführung, Verwaltung und Eigentümer bzw öffentlichem Rechtsträger, der oft auch politische Zielsetzungen verfolgt, die medizinisch und wirtschaftlich nicht immer sinnvoll sein müssen. Prägend sind hier grundlegende Interessenkonflikte, der sich zwar nicht auflösen, aber zumindest auf Augenhöhe kanalisieren lassen: Die Schaffung von Plattformen, in denen ein wertschätzender Austausch finden kann, sollte hier im Vordergrund stehen, auch, damit bei bestimmten Gruppen keine Opfer- bzw „die da oben-Mentalität“ entsteht. Ungelöste Konflikte führen erfahrungsgemäß zu einer Art „innerlichen Kündigung“ mancher Mitarbeitenden, die den Betriebserfolg fast immer schmälert.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch die Etablierung einer Fehlerkultur: Wer Fehler und Missstände offen und vor allem angstfrei besprechen kann, erhöht nicht nur die Sicherheit zum Wohl der Patienten, sondern verbessert auch die Unternehmenskultur und vermeidet – zumindest langfristig – das „Gären“ von Konflikten unter der Oberfläche, die sich dann umso heftiger entladen. Die Einrichtung eines „Whistleblowing“-Systems sollte vom Management daher nicht als lästige gesetzliche Pflicht betrachtet werden, sondern als Etablierung eines wichtigen  Steuerungsinstruments, das allerdings positiv „geframt“ werden sollte („Verbesserungs- und Vorschlagskultur“ statt „Whistleblowing“).
Stütze ist im Krankenhaus immerhin eine Organisationshierarchie, die im Streitfall verbindlich entscheiden kann. Dies das fehlt aber, wo Ärzte gemeinsam unternehmerisch tätig sind.

Ordinations- und Apparategemeinschaften

Bei Ordinations- und Apparategemeinschaften werden unter Wahrung der Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit der einzelnen Gesellschafter lediglich Betriebsmittel gemeinsam genutzt: Ordinationsräume, Infrastruktur oder medizinische Geräte. Die ärztliche Tätigkeit selbst bleibt getrennt, jeder Arzt behandelt weiterhin im eigenen Namen und auf eigene Rechnung. Damit stehen vor allem Nutzungs- und Kostentragungsfragen im Vordergrund. Dabei sind zunächst gesetzliche Grenzen zu beachten: Eine bestimmte Mindestauslastung eines gemeinsam angeschafften Geräts kann zwar vereinbart und an sachgerechte Folgen geknüpft werden, problematisch wäre jedoch eine Regelung, die einen Arzt faktisch dazu zwingt, das gemeinsame Gerät in einem bestimmten Fall einzusetzen, obwohl ein externes Gerät für die konkrete Behandlung oder Diagnose geeigneter wäre. In einem solchen Fall hätte die ärztliche Behandlungsfreiheit Vorrang. Die typischen Konflikte liegen aber meist nicht in der Medizin, sondern in Verteilungsfragen. Werden Anschaffung und laufende Kosten nach Köpfen, nach Nutzungszeiten, nach Fallzahlen oder nach Umsatz getragen? Wer finanziert Wartung, Reparaturen und eine spätere Ersatzbeschaffung? Wer darf dem Assistenzpersonal Anordnungen geben, und wer entlohnt es?

Eine typische Konstellation: Zwei Fachärzte finanzieren gemeinsam einen Apparat und teilen alle Kosten 50:50. Nach einigen Jahren nutzt einer der beiden das Gerät um ein Vielfaches häufiger und beruft sich weiterhin auf die ursprüngliche Kostenregelung. Konfliktvermeidend würden hier transparente Regeln wirken, die eine regelmäßige Überprüfung und Anpassung des Verteilungsschlüssels vorsehen. Eine Regelung, die zu Beginn sachgerecht war, muss es einige Jahre später nicht mehr sein.

Die Gruppenpraxis: Keine gewöhnliche OG oder GmbH

Bei der Gruppenpraxis wird dagegen die ärztliche Berufsausübung selbst von der Gesellschaft (einer OG oder GmbH) betrieben. Der  Behandlungsvertrag kommt mit der Gruppenpraxis zustande. Das Ärztegesetz enthält dafür ein berufsrechtliches Sonderregime, das die medizinische Eigenverantwortung der einzelnen Ärzte trotz der gesellschaftsrechtlichen Einbindung sichert.

Bei der Übertragung von Gesellschaftsanteilen (und damit der Mitgliedschaft in der Gruppenpraxis) kann es zu erheblichen Verwerfungen kommen, wenn der Gesellschaftsvertrag nicht die wesentlichen Eventualitäten vorausgedacht hat. In der Praxis entstehen Konflikte etwa dann, wenn ein Anteil auf einen anderen Arzt übertragen wird, ein Gesellschafter seine Mitarbeit zwischenzeitlich deutlich verringert, seine Berufsberechtigung verliert oder im Todesfall eine Übergangslösung gefunden werden muss. Solche Fälle sollten nicht erst dann geregelt werden, wenn sie bereits eingetreten sind. Vertragliche Mittel hierfür sind geeignete Zustimmungs-, Aufgriffs- oder Austrittsregelungen (inklusive vorab genau determiniertem Abfindungsregime). Bei einer OG ist für den Todesfall eine Fortsetzungsklausel erforderlich, weil der Tod eines Gesellschafters sonst zur Auflösung führt. Generell sollten Ausschlussgründe, Ausschlussverfahren und Rechtsfolgen präzise festgelegt werden: Bei der GmbH ist die Ausschlussmöglichkeit samt ihren Voraussetzungen ausdrücklich im Gesellschaftsvertrag vorzusehen (sonst besteht hierfür keine gesicherte Rechtsgrundlage). Für Vertrags-Gruppenpraxen sind als Ausschlussgründe zusätzlich jedenfalls Handlungen zu erfassen, die zum Verlust des Kassenvertrags führen können; zudem kommen sachlich gerechtfertigte Gründe wie eine vereinbarte Altersgrenze oder wiederholte Verletzungen ärztlicher Sorgfalts- und Berufspflichten in Betracht. Weiters sollte ein Zustimmungskatalog definiert werden: Welche Maßnahmen darf die Geschäftsführung allein setzen? Welche Entscheidungen erfordern eine qualifizierte Mehrheit? Welche Grundlagengeschäfte können nur einstimmig beschlossen werden? Ebenso sollten Informations- und Kontrollrechte nicht bloß in ihrer gesetzlichen Mindestform bestehen bleiben, sondern für die konkrete Zusammenarbeit verständlich ausgestaltet werden. Auch ist an die Vereinbarung eines angemessenen Konkurrenzverbots zu denken (das bei der GmbH nicht schon aus dem Gesetz folgt).

Der einmal vereinbarte Grundsatz „Gleiches Recht für alle“ hat oft ein Ablaufdatum!

Ein zu Beginn der Kooperation in Stein gemeißeltes Modell – gleiche Beteiligung, gleiche Stimmrechte, Gewinnverteilung nach Köpfen – kann war dem „gemeinsamen Gründergeist“ und der Parole „einer für alle, alle für einen“ entsprechen. Langfristig bildet es die tatsächlichen Verhältnisse jedoch häufig nicht mehr ab. Man stelle sich drei gleich beteiligte Ärzte einer Gruppenpraxis vor, die den Gewinn nach Köpfen verteilen. Nach der Karenz arbeitet eine Gesellschafterin drei statt fünf Tage pro Woche. Ein betriebswirtschaftlich besonders qualifizierter Kollege übernimmt zusätzlich die strategische Planung und das Marketing; durch zahlreiche TV-Auftritte und populärwissenschaftliche Bücher ist er das werbewirksame „Gesicht nach außen“. Ein weiterer Gesellschafter hat zwischenzeitlich sein Talent in der Erstellung von Dienstplänen und der Einrichtung eines Qualitätsmanagements entdeckt. Werden diese Unterschiede im Vergütungsmodell nicht abgebildet, muss sich niemand unfair verhalten, damit ein Streut entsteht. Die Lebensumstände und Aufgaben haben sich schlicht verändert; das ursprünglich vereinbarte Modell passt nicht mehr zur Realität. Wer seinen Beitrag nun für wertvoller hält als den der anderen, befindet sich schon in einem (zumindest inneren) Konflikt.

Ein ausgewogener Vertrag bedenkt die Beteiligung am Kapital, am Risiko, die Vergütung der ärztlichen Tätigkeit, ein angemessenes Entgelt für die Übernahme der Geschäftsführung und Sondervergütungen für zusätzliche Aufgaben. Die konkrete Ausgestaltung muss gesellschafts-, berufs- und steuerrechtlich korrekt erfolgen. Besonders regelungsbedürftig ist der Austritt: Man denke an einen Gesellschafter, der die Ordination aufgebaut und ihren Erfolg wesentlich geprägt hat, ohne dass festgelegt wurde, wie sein Anteil beim Ausscheiden zu bewerten und abzufinden ist. Ein langer und teurer Rechtsstreit ist dann nahezu zwangsläufig. Gerade Unternehmensbewertungen und Sachverständigengutachten verursachen erhebliche Kosten, ohne das dann zerrüttete Verhältnis wiederherzustellen.

Noch etwas ist zu bedenken: Gesellschaftsverträge liegen im Alltag oft nur bei den beratenden Rechtsanwälten / Notaren und beim Firmenbuchgericht. Anzuraten es daher, für den Betrieb wichtige Regeln zusätzlich in einer gut lesbaren „Geschäftsordnung“ oder einem „Code of Conduct“ festzuhalten und allen Beteiligten leicht zugänglich zu machen. Ideal ist es auch, wenn diese Dokumente nachvollziehbar erläutert und begründet werden. Das erleichtert nicht nur ihre Interpretation im Streitfall, sondern erhöht auch ihre Akzeptanz.

Bei der Ärzte-GmbH ist auch der Kapitalerhalt mitzudenken!

Für eine Gruppenpraxis in der Rechtsform einer GmbH gelten trotz des ärztegesetzlichen Sonderregimes weiterhin die Gläubigerschutzregeln des Kapitalgesellschaftsrechts. Dazu gehört insbesondere das Verbot der Einlagenrückgewähr. Gesellschaftsvermögen darf Gesellschaftern nicht offen oder verdeckt außerhalb der gesetzlich zulässigen Wege zugewendet werden. Leistungen zwischen Gesellschaft und Gesellschaftern müssen daher einem Fremdvergleich standhalten.

Wird etwa ein Gerät der Gesellschaft außerhalb der Tätigkeit der Gruppenpraxis genutzt, ist dafür ein angemessener, marktüblicher Ausgleich vorzusehen. Auch die private Nutzung eines Gesellschaftsfahrzeugs muss nach einer nachvollziehbaren und rechtlich tragfähigen Regelung verrechnet werden. Ein Verstoß kann Rückforderungs- und Haftungsfolgen auslösen; unter den gesetzlichen Voraussetzungen können im Ernstfall sogar Gesellschafter betroffen sein, die den unmittelbaren Vorteil nicht selbst bezogen haben.

Gerade hier wirkt maximale Transparenz konfliktvermeidend: Wer darf welche Räume, Geräte oder Fahrzeuge wann, zu welchem Zweck und zu welchen Bedingungen nutzen? Wie wird die Nutzung dokumentiert und abgerechnet? Je eindeutiger und sachlich begründeter diese Fragen im Vorhinein beantwortet sind, desto geringer ist das Risiko, dass aus einer alltäglichen Nutzung später ein gesellschaftsrechtlicher Vorwurf wird.

Primärversorgungseinheiten: Teamarbeit und Mitsprache

Primärversorgungseinheiten (PVE) sind derzeit auf der Überholspur. Das 2023 novellierte Primärversorgungsgesetzes lässt nun auch eine multiprofessionelle Gruppenpraxis in Form einer GmbH zu, womit nunmehr auch Angehörige anderer Gesundheitsberufe Gesellschafter sein können, sofern den ärztlichen Gesellschaftern mehr als 50 Prozent des Kapitals und ein bestimmender Einfluss auf die Willensbildung verbleiben. Das grundsätzliche Spannungsverhältnis von multicoloren Gruppenpraxen (verschiedene Fachrichtigen) kann dadurch in der Praxis noch weiter verschärft sein. Wenn die Teamarbeit im Alltag den Eindruck fachlicher Gleichwertigkeit erweckt, klaffen Mitspracherechte, berufsrechtliche Verantwortung und Weisungsgebundenheit stark auseinander. Daher sollten die Verhältnisse nachvollziehbar in Regularien klargestellt werden, und Kommunikationsstrukturen angepasst werden, etwa, welche Fragen in welchen Teams entschieden werden, und wie Einwände oder Ideen behandelt werden.

Pattsituationen brauchen einen vorgezeichneten Ausweg

Die besonders fair scheinenden 50:50-Beteiligungen benötigen einen vertraglichen Mechanismus für den Stillstand. Wer darauf vertraut, dass man sich im Ernstfall schon einigen werde, hat für den Konfliktfall gerade keine Vorsorge geschaffen.

Welche gerichtlichen Möglichkeiten bei einer Blockade in Betracht kommen, hängt von der Rechtsform ab. Zustimmungsklagen, gesellschaftsrechtliche Beschlussstreitigkeiten oder Schadenersatzansprüche wegen Verletzung der Treuepflicht sind jedoch regelmäßig langwierig und belasten die Zusammenarbeit zusätzlich.

Zweckmäßig ist die Vereinbarung einer „abgestuften Dispute Resolution“: Zunächst ist ein strukturiertes internes Gespräch unter Anwesenheit der Geschäftsführung sinnvoll, danach eine Mediation und, wenn auch diese scheitert, – soweit rechtlich zulässig und sachgerecht – die Befassung eines unabhängigen Beirats oder eines Schiedsgutachters mit klar abgegrenzten wirtschaftlichen oder bewertungstechnischen Fragen. Für rechtliche
Streitigkeiten kann schließlich ein Schiedsgericht vorgesehen werden. Entscheidungen in medizinischen Behandlungsfragen dürfen dabei allerdings niemals an fachlich Unzuständige delegiert werden; dies würde wiederum das Berufsrecht verletzen.

Wenn der Konflikt bereits eskaliert ist

Bei handfesten oder sogar eskalierten Streitigkeiten können bestehende Regularien kaum noch geändert werden: Die dafür erforderlichen Mehrheiten können erst recht nicht erreicht werden, wenn man sich schon in der Sachfrage nicht einig ist.

Die Befassung ordentlicher Gerichte ist manchmal notwendig, wenn keine Bereitschaft zu einer Mediation besteht oder das Gericht etwa bei unmittelbar drohendem Schaden eine verbindliche einstweilige Verfügung erforderlich ist. Ansonsten dauern gesellschaftsrechtliche Verfahren im Regelfall lange und erfordern gerade bei Sozietäten ärztlicher Berufe umfangreiche Sachverständigengutachten. Hinzu kommt, dass die mündliche Verhandlung im österreichischen Zivilprozess grundsätzlich öffentlich ist. Ein offen ausgetragener Streit kann daher auch die Reputation der gesamten Gesundheitseinrichtung belasten. Wer lässt sich schon gerne in einer Gruppenpraxis behandeln, deren Gesellschafter einander öffentlich vor Gericht bekämpfen?

Gerade hier – und diese Erkenntnis setzt sich zuweilen auch während eines laufenden, aber festgefahrenen Gerichtsverfahrens durch – kann Mediation ansetzen: Nicht bloß als Instrument zur Verbesserung der persönlichen Beziehung, sondern als strukturiertes Verfahren, das eine außergerichtliche Einigung und eine tragfähige Regelung für die Zukunft ermöglicht. Die Lösung wird nicht vom Gericht vorgegeben, sondern von den Beteiligten im
Wesentlichen selbst erarbeitet – dabei kommt es zuweilen zu kreativen Ergebnissen, an die die Parteien ursprünglich gar nicht gedacht haben. Eingetragene Mediatoren sind gesetzlich zur Verschwiegenheit verpflichtet; ergänzend sollte die Vertraulichkeit auch zwischen den Parteien ausdrücklich vereinbart werden. Mediation kann aber auch nützlich sein, um eine Zusammenarbeit geordnet zu beenden. Geeignet ist sie zudem bei Verteilungs- und Strategiekonflikten, bei aus persönlichen Gründen blockierten Entscheidungen sowie bei Spannungen zwischen Geschäftsführung und Gesellschaftern. Spätestens wenn die Funktionsfähigkeit der Gesundheitseinrichtung beeinträchtigt ist, sollte eine professionelle Konfliktklärung ernsthaft geprüft werden.

Damit der Weg in die Mediation im Streitfall nicht selbst zum nächsten Streitpunkt wird, empfiehlt es sich, bereits im Gesellschaftsvertrag eine Konfliktklausel vorzusehen. Sie kann festlegen, dass die Beteiligten vor Anrufung eines Gerichts oder Schiedsgerichts einen ernsthaften Mediationsversuch unternehmen, wie der Mediator ausgewählt wird und wann die Vorstufe als beendet gilt.

Fazit

Insgesamt gilt: Vorausschauende Vertragsgestaltung kann Konflikte nicht verhindern. Sie kann aber dafür sorgen, dass veränderte Lebens- und Arbeitsverhältnisse nicht zwangsläufig zur Eskalation führen, Lösungen auch in herausfordernden Situationen möglich bleiben und man im Idealfall sogar die Chance hat, am Konflikt zu wachsen. Wie in der Medizin gilt daher auch für ärztliche Kooperationen: Prävention ist meist wirksamer, schonender und kostengünstiger als die Behandlung eines bereits chronisch gewordenen Problems.