Zwischen Leitlinie und Sprechzimmer

Wie Ärzt_innen im Alltag zwischen Studiendaten, Leitlinien und individuellen Patientenwünschen navigieren – und warum Handeln nach Erfahrung und wissenschaftlichem Beleg kein Widerspruch ist.

Von Michaela Endemann-Wright

Was in der Medizin heutzutage als „evident" gilt, ist nicht „das Offensichtliche“ aus dem deutschen Sprachgebrauch, sondern das Belegte, Nachgewiesene aus dem englischen Wortschatz. In der Erforschung der medizinischen Evidenz wird die Wertigkeit unterschiedlicher Evidenzquellen häufig als Pyramide dargestellt. Die schwächste Evidenz ist die Expert_innenmeinung, gefolgt vom Fallbericht und Übersichtsarbeiten. Ganz oben stehen systematische Reviews. Erst durch große Fallzahlen und Vergleichbarkeit entsteht eine belastbare Aussage über Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Langzeiteffekte. Ziel ist herauszufinden, was im Durchschnitt wirklich wirkt. Nicht bei einem einzelnen Menschen, sondern bei Vielen. Gernot Wagner, wissenschaftlicher Mitarbeiter am Department für Evidenzbasierte Medizin und Evaluation der Universität für Weiterbildung Krems: „Ein konkretes Beispiel wäre eine systematische Übersichtsarbeit mit Netzwerk-Metaanalyse zum Thema medikamentöser Behandlung akuter episodischer Migräne. Doch selbst die beste Evidenz nützt wenig, wenn sie im klinischen Alltag nicht ankommt. Genau hier setzen Leitlinien an.“

Wie Evidenz zur Empfehlung wird

Wie kommen diese Leitlinien zustande? „Leitlinien entstehen in einem transparenten Prozess. Relevante Studien werden identifiziert, kritisch bewertet, nach Nutzen und Risiko, Patientenwerte, Machbarkeit und Ressourcen eingestuft. Daraus ergeben sich starke oder schwache Empfehlungen für die Praxis“, erklärt Isabel Moser wissenschaftliche Mitarbeiterin am Zentrum Cochrane Österreich der Universität für Weiterbildung Krems den Prozess. Die Ärztin für Allgemeinmedizin Susanne Pusarnig – sie berät und behandelt Menschen mit Typ 2 Diabetes seit mehr als 25 Jahren – ergänzt: „Die Leitlinien beantworten nicht nur die Frage ‚Was wirkt?‘, sondern auch: ‚Bei wem wirkt es besonders gut? In welcher Reihenfolge? Unter welchen Begleitbedingungen?‘ Sie schaffen einen Rahmen, ein Wissen, das individuelle Beliebigkeit ersetzt.“

Täglich werden tausende neue Studien in wissenschaftlichen Datenbanken veröffentlicht. Ärzt_innen stehen im klinischen Alltag trotz Leitlinien vor einer enormen Informationsflut, die ohne Tools nicht mehr bewältigbar ist. Parallel dazu wird der Zugang zu evidenzbasiertem Wissen im Alltag einfacher. Für die klinische Praxis gibt es bereits heute eine Reihe frei zugänglicher Plattformen und Tools, die aktuelle Evidenz praxisnah und niederschwellig bündeln – etwa www.ebminfo.at, die Cochrane-Datenbanken und Leitlinien-Apps. „Beim EbM-Ärzte-Informationszentrum bereiten wir die beste verfügbare Evidenz zu einer klar definierten Fragestellung verständlich auf”, sagt Moser und Wagner ergänzt: „Das Format der Rapid Reviews liefert eine zeitnahe und wissenschaftlich fundierte Zusammenfassung der Evidenz, insbesondere bei zeitkritischen Entscheidungen in Klinik und Gesundheitspolitik“

Kochrezept oder Kompass?

Evidenzbasierte Medizin (EbM) erhebt eine zunächst schlicht klingende Forderung: Medizinische Entscheidungen sollen, wo immer möglich, auf der Grundlage empirisch nachgewiesener Wirksamkeit getroffen werden. Nicht Tradition, nicht Gewohnheit, nicht Bauchgefühl, sondern Belege. Doch so einfach ist es nicht. David Sackett, einer der Begründer der EbM, hat klargestellt, dass EbM mehr umfasst als die reine Studienlage. Drei Säulen müssen zusammenwirken: die beste verfügbare Evidenz, die klinische Expertise der Ärzt_innen, und die Präferenzen der Patient_innen. Keine Säule trägt allein. Doch wo bleibt in diesem Konstrukt der Arzt, die Ärztin – mit ihren Erfahrungen aus der täglichen Behandlung in der Ordination?

Erinnern trügt, Reflexion punktet

„Erfahrung ist ein schlechter Ratgeber, wenn es um Therapieentscheidungen geht, weil Erfahrung immer selektiv ist. Wir erinnern uns an besonders schwierige Fälle, besonders tragische Verläufe und an Erfolge“, sagt Allgemeinmedizinerin Pusarnig. „Diese Erinnerungen sind emotional gefärbt, subjektiv und nicht repräsentativ. Wenn ich mich bei einer Therapieentscheidung auf meine persönliche Erfahrung verlassen würde, würde ich mich auf eine verzerrte Auswahl von Einzelfällen stützen“. Die Theorie nennt diese Phänomen „Recall Bias“ und „Availability Bias“. Doch Erfahrung entsteht durch langjähriges Tun – Expertise durch die kritische Reflexion dieser Erfahrungen, ihre Analyse und Überprüfung am aktuellen Wissensstand. Genau das meint Sackett, wenn er klinische Expertise als eine der drei Säulen der EBM beschreibt: nicht das Ansammeln von Erinnerungen, sondern deren reflektierte, selbstkritische Anwendung.

Wenn es gesichertes Wissen nicht gibt

Nicht immer geben Leitlinien eine eindeutige Empfehlung. Gerade bei seltenen Erkrankungen gibt es oft nur wenige Studien – die Betroffenenzahlen sind klein, große klinische Studien kaum durchführbar. In solchen Situationen kommt reflektierte Expertise ins Spiel. Dazu Gernot Wagner: „Expert_innen stützen sich dann auf Fallberichte, internationale Netzwerke und ihre eigene klinische Erfahrung.“ Umgesetzt hat das seine Kollegin Isabel Moser an einer Leitlinie zur Immunsuppression bei Kindern nach Nierentransplantation. „Wir ergänzten mit Beobachtungsstudien und vereinzelt Fallserien. In die Empfehlungen wurde auch die klinische Erfahrung von Fachexperten und -expertinnen integriert.“

In Zukunft könnten neue  Studiendesigns, etwa Basket- oder Umbrella-Trials sowie Real-World-Daten miteinbezogen werden. Basket-Trials testen ein Medikament beispielsweise an verschiedenen Krebsarten mit einer gemeinsamen genetischen Mutation. Umbrella-Trials hingegen prüfen mehrere verschiedene zielgerichtete Therapien bei einer bestimmten Krebsart. Der European Health Data Space mit dem Secondary Use (EHDS2) könnte ebenfalls einen weiteren Schub bringen: Das europäische Rahmenwerk soll Gesundheitsdaten künftig grenzüberschreitend verfügbar und interoperabel machen und damit die Grundlage für Studien schaffen, die bisher nur an fehlenden Daten gescheitert sind.

Zwischen Aufklärung und Selbstbestimmtheit

Was aber, wenn Patient_innen die beste verfügbare Therapie ablehnen? Wie lässt sich das mit der Forderung nach evidenzbasierter Medizin vereinbaren, und mit der ärztlichen Verpflichtung, die wirksamste Therapie zu empfehlen? Susanne Pusarnig:„Ich erkläre Nutzen und Risiken, wenn Patienten dennoch ablehnen, empfehle ich im nächsten Schritt das zweitbeste Medikament und vermerke es in der Kartei. Denn kein Mensch ist Durchschnitt. Begleiterkrankungen, Lebensstil, Tagesrhythmus, berufliche Situation, persönliche Prioritäten – sie alle formen die Entscheidung mit“. Genau das meint EbM-Begründer David Sackett mit der dritten Säule: nicht Gehorsam gegenüber der Leitlinie, sondern ihre Anwendung auf einen konkreten Menschen in einer konkreten Situation. Dort, wo Evidenz und Individualität aufeinandertreffen, beginnt die eigentliche ärztliche Arbeit. Und die Grundlage dafür wird besser.

Die Herausforderung ist also nicht mehr nur, gute Evidenz zu produzieren – sondern sie dorthin zu bringen, wo Entscheidungen getroffen werden. Am Ende jeder ärztlichen Konsultation, getroffen von zwei Menschen, in einem Gespräch. Die eine Person bringt Wissen mit, die andere eine Geschichte. Leitlinien, Studiendaten, Empfehlungsgrade: Sie alle bereiten diesen Moment vor. Aber sie ersetzen ihn nicht. Das klingt nach einem Plädoyer gegen die evidenzbasierte Medizin. Es ist das Gegenteil. EbM in ihrer ursprünglichen Form – Sacketts Dreiklang aus externer Evidenz, klinischer Expertise und Patientenpräferenz – ist das präziseste Werkzeug, das die Medizin entwickelt hat, um genau diesen Moment zu gestalten. Evidenz macht diese Entscheidung besser, sie trifft sie nicht.

GERNOT WAGNER
Dr. Gernot Wagner ist wissenschaftlicher Mitarbeiter am Department für Evidenzbasierte Medizin und Evaluation der Universität für Weiterbildung Krems, wo er am Zentrum Cochrane Österreich forscht.

ISABEL MOSER
Dr.ⁱⁿ Isabel Moser, BSc ist wissenschaftliche Mitarbeiterin am Zentrum Cochrane Österreich der Universität für Weiterbildung Krems. Wie Wagner erarbeitete sie das EbM-Informationszentrum für Ärzt_innen.

SUSANNE PUSARNIG
Dr.ⁱⁿ Susanne Pusarnig ist Ärztin für Allgemeinmedizin mit Praxis in Wien und arbeitet seit 30 Jahren mit Menschen mit Diabetes. Davor war sie an der Ambulanz der 3. med. Abteilung des Krankenhauses Lainz in Wien (jetzt: Krankenhaus Hietzing) tätig und führte die Diabetes-Ambulanz der Wiener Gebietskrankenkasse im Ambulatorium Süd. Sie betreibt die gefragte Website www.zuckertante.at